医療保険で訪問看護を利用する条件とは？介護保険との違いもご紹介します

訪問看護は、医療保険などの公的保険を利用することができます。初めて訪問看護を利用する場合には、どうしたらいいのか分からないことも多いのではないでしょうか。

本記事では、医療保険を使って訪問看護サービスを受けるための条件について、介護保険との違いについて、詳しくご紹介します。

訪問看護で使える介護保険と医療保険とは

訪問看護に利用できる公的保険は、医療保険と介護保険の2種類があります。どちらの保険が適用されるかは、要支援・要介護認定の有無や年齢などが基準になります。訪問看護のサービスを医療保険で受ける場合、条件によっては適用されないこともあるので、注意が必要です。

医療保険で利用する条件

1. 40歳未満の方
2. 40歳以上65歳未満で、16特定疾病の対象ではない方
3. 40歳以上65歳未満で、介護保険第2号被保険者ではない方
4. 65歳以上で、要支援・要介護でない方、介護保険を利用しない方
5. 要支援・要介護の認定を受けた方で、厚生労働大臣の定める疾病等、精神科訪問看護が必要な方、病状の悪化等により特別訪問看護指示期間にある方
6. 終末期や退院直後など医師が週4日以上の訪問看護が必要と判断した場合に発行される特別訪問看護指示書が出た場合も、医療保険適用の対象
7. 負担額が高額となった場合は、高額療養費制度が利用可能
8. 子どもの場合は医療費の助成をしている自治体が多くある

そのほか、終末期や退院直後など、週4日以上の訪問看護が必要と医師が判断した場合に発行される、特別訪問看護指示書が出ている期間も、医療保険適用の対象となります。また、自己負担限度額を超えてしまった場合は、超過分が払い戻される高額療養費制度が利用できます。子どもの場合は医療費の助成をしている自治体も多いため、自治体が行っている制度について調べることも大切です。

介護保険で利用する条件

1. 65歳以上で介護保険の要支援・要介護認定を受けた方（介護保険第1号被保険者）
2. 40歳以上65歳未満の方で16特定疾病疾患の対象者、かつ、要支援・要介護の認定を受けた方（介護保険第2号被保険者）

40歳未満の方は、介護保険の適用ができません。介護保険の支給限度額は要介護度によって異なります。区分は要支援1から要介護5まであり、要介護度が高いほど、支給限度額は上がります。自己負担額は1〜2割ですが、支給限度額を超えた分の利用料金は全て自己負担となります。

特別訪問看護指示書が発行される場合

特別訪問看護指示書は急性期や終末期、退院直後など、主治医が頻繁な訪問看護のサービスを受ける必要があると判断した場合に交付を受けることができます。介護保険を利用している方であっても特別訪問指示書が発行されている期間は医療保険が適用されます。

原則月1回までしか交付できませんが、この期間は回数の制限が無いため、週3日を超えて、訪問看護を利用できます。退院日当日から利用することができるため、退院直後の自宅療養に切り替えた際の不安を軽減させることができます。

参考・引用元：厚生労働省「訪問看護のしくみ」、「介護保険制度について」

介護保険と医療保険は併用できる？

介護保険と医療保険は、必ずどちらかのみの適用となるため、併用はできません。要介護や要支援の認定を受けている場合は、基本的に介護保険が優先されます。

介護保険で訪問看護を利用されている方も特別訪問看護指示書が出ている期間は医療保険の適用となりますが、同じ期間に介護保険と医療保険を併用することはできません。

要介護認定の段階

要介護度は、要支援・要介護の2種類に大きく分かれています。要支援は予防給付、要介護は介護給付が利用できます。給付の項目によって利用できるサービスが変わりますが、訪問看護は予防給付と介護給付、どちらの場合でも利用が可能です。以下、段階ごとの状態についてまとめていますので参考にしてください。

要支援

要支援1、要支援2の2段階に分かれています。基本的な生活に一部見守りや手助けが必要であることが予想され、現状の改善・維持のための予防給付が利用できます。

要介護

要介護1〜要介護5まで5段階に分かれています。日常生活を行うことが困難で、軽度～最重度の介護が必要です。要介護と認定された方は介護給付が利用できます。

出典：厚生労働省「要介護認定はどのように行われるか」

医療保険で利用する場合の制限

医療保険の適用範囲内で訪問看護サービスを利用する際の制限について紹介します。医療保険は介護保険と違い、支給限度額がありません。主治医が必要と認めた場合、利用回数や利用時間数の上限まで訪問看護の利用が可能です。

訪問看護を医療保険で利用する場合の制限が外れる条件

医療保険が適用される訪問看護が制限されなくなる条件は、以下の3つです。

• 主治医から「特別訪問看護指示書」が交付された場合
• 別表第7：「厚生労働省が定める疾病等」に該当した場合
• 別表第8：「医；特別管理加算の対象者」に該当した場合

別表第７：厚生労働大臣が定める疾病等

• 末期の悪性腫瘍
• 多発性硬化症
• 重症筋無力症
• スモン
• 筋萎縮性側索硬化症
• 脊髄小脳変性症
• ハンチントン病
• 進行性筋ジストロフィー症
• パーキンソン病関連疾患
• 多系統萎縮症
• プリオン病
• 亜急性硬化性全脳炎
• ライソゾーム病
• 副腎白質ジストロフィー
• 脊髄性筋萎縮症
• 球脊髄性筋萎縮症
• 慢性炎症性脱髄性多発神経炎
• 後天性免疫不全症候群
• 頸髄損傷
• 人工呼吸器を使用している状態

引用：厚生労働省「訪問看護のしくみ」

別表第8：「医；特別管理加算の対象者」

• 在宅悪性腫瘍等患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態
• 以下のいずれかを受けている状態にある者
  • 在宅自己腹膜灌流指導管理
  • 在宅血液透析指導管理
  • 在宅酸素療法指導管理
  • 在宅中心静脈栄養法指導管理
  • 在宅成分栄養経管栄養法指導管理
  • 在宅自己導尿指導管理
  • 在宅人工呼吸指導管理（別表第８のみ）
  • 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理
  • 在宅自己疼痛管理指導管理
  • 在宅肺高血圧症患者指導管理
• 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
• 真皮を超える褥瘡の状態
• 点滴注射を週３日以上行う必要があると認められた状態（在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者）

引用：厚生労働省「訪問看護のしくみ」

訪問看護を民間の保険で利用する条件

訪問看護は症状や年齢にかかわらず、自費で利用することもできます。費用は利用する事業所によって異なりますので、事前に確認しましょう。

また、民間の保険会社の医療保険を利用する際、利用目的や状況により、訪問看護は対象外となることがあります。民間の医療保険の利用を検討している場合は、加入している保険の適用条件に自身の状況が当てはまるか、注意が必要です。

公的な介護保険を利用した場合、適用には限度額があり、支給限度額を超えた分は全て自己負担となります。民間の保険会社の介護保険は、要介護となった際、一時金を受け取れるものや、一定額を毎年給付されるものなど、自己負担を軽減できるものがありますが、介護保険を扱っていない保険会社もありますので確認が必要です。

訪問看護は通院給付金の対象外

往診の場合は通院給付金が適用されますが、訪問看護の利用目的として、病気やケガで入院後、自宅で療養する場合、通院給付金の対象外となることが多くあります。民間の保険を利用する場合は、ご自身の契約内容を確認してください。

出典：厚生労働省「介護保険サービスと保険外サービスを組み合わせて提供する場合の取扱いについて」

訪問看護を自費で利用する条件

訪問看護は自費で利用することも可能です。かかる費用は全額自己負担となりますが、ケアの内容や頻度、年齢や滞在時間などの制限はありません。受けられるサービスの内容や費用は事業所によって異なりますが、外出の付き添いや交通機関を使った長時間の移動も可能なため、保険適用時のサービスでは受けることができないケアを受けることができます。

また、公的保険（医療保険や介護保険）を使った訪問看護サービスとの併用も可能です。公的医療保険と併用となる場合は、基本的に週3日までは公的医療保険が適用され、超えた分の訪問看護費用が全て自己負担になります。

保険の種類による訪問看護の利用回数・時間の違い

訪問看護指示書に記載があればリハビリを受けることも可能

医療保険、介護保険のどちらを利用する場合でも、主治医の指示があれば、リハビリを受けることが可能です。訪問看護指示書に記載されたリハビリの訓練内容や目標などを元に、病状に応じたリハビリを行うことで運動機能の維持・回復のケアを行います。要介護認定をされている方は介護保険の適用となります。

リハビリを行う医療専門職

リハビリは看護師が行うこともありますが、主に医療セラピストと呼ばれる理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の国家資格を持つ専門職の方が行います。リハビリの目的により、ケアの内容が異なるため、個人の状況に合った医療セラピストがリハビリを行います。